F O R M U L A R Z     Z A M Ó W I E N I A



Zamawiam zbiornik o pojemności . . . . . . . . . . . . (wpisac pojemność w m3).

Specyfikacja techniczna zbiornika:

  1. Zbiornik bezodpływowy / przepływowy*

  2. Zbiornik bez przegrody / z jedną przegrodą / z dwiema przegrodami*

  3. Średnica wlotu . . . . . . . . . . (wpisać 110 lub 160 lub 200mm)

  4. Zbiornik wyposażony w wylot . . . . . . . . . (wpisać tak lub nie)

  5. Średnica wylotu . . . . . . . . . . (wpisać 110 lub 160 lub 200mm)

  6. Zbiornik wzmocniony . . . . . . . . (wpisać tak lub nie, dotyczy zbiornika, który ma być zasypany więcej niż 1 metrową warstwą ziemi)

  7. Wysokość nadbudowy . . . . . . . . (wpisać pożądaną wysokość, 1m dla zbiornika standardowego, lub 2m dla zbiornika wzmocnionego)

  8. Proszę o dostarczenie zbiornika pod adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  9. Zbiornik odbiorę własnym transportem . . . . . . . . . (wpisać tak lub nie).

  10. Zgadzam się na poniesienie kosztów transportu w wysokości 1,00zł. za km (odległość liczona w jedną stronę).

  11. Upoważniam firmę ASEN-BUD do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy.



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data i podpis zamawiającego


*niepotrzebne skreślić

UWAGA :

Warunkiem realizacji zamówienia jest wpłata 10% wartości zamówienia na konto
B.S. W Aleksandrowie Łódzkim nr 68 87800007 000 15264 1000 0001
    Zamówienie proszę przesyłać pocztą na adres ASEN-BUD Grunwald 9
    95-070 Aleksandrów Łódzki, lub faksem na nr 042 712 85 68